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병원비가 너무 많이 나와 당황하셨던 적 있으신가요? 😥
특히 장기간 입원하거나 여러 병원을 다녀야 하는 경우, 의료비 부담이 크죠.
그럴 때 유용하게 활용할 수 있는 제도가 바로 '본인부담상한제'입니다.
KB손해보험에서 안내하는 이 제도를 제대로 이해하면 실손보험 청구 시 불필요한 오해도 줄일 수 있어요!
본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 국민건강보험에서 제공하는 제도로,
환자가 1년간 부담한 본인부담금이 일정 기준을 초과하면 그 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
쉽게 말해 병원비가 지나치게 많이 나왔을 때, 일정 이상은 나라에서 돌려준다는 것이죠.
2025년 본인부담상한액 기준은?
2025년 기준, 본인부담상한액은 소득 분위별로 차등 적용됩니다.
예를 들어 소득 1분위의 경우 89만 원, 소득 10분위는 최대 1,074만 원까지 본인이 부담해야 하며
이 금액을 초과하면 초과분은 건강보험공단에서 부담합니다.
| 소득 분위 | 상한액 (2025년) |
|---|---|
| 1분위 | 89만원 |
| 2~3분위 | 110만원 |
| 4~5분위 | 170만원 |
| 6~7분위 | 320만원 |
| 8분위 | 437만원 |
| 9분위 | 525만원 |
| 10분위 | 826만원 (최고상한액: 1,074만원) |
어떻게 적용되나요?
본인부담상한제는 두 가지 방식으로 적용됩니다.
1. 사전급여 : 동일 병원에서 의료비가 최고 상한액을 초과할 경우, 병원이 건보공단에 청구하여 환자가 초과 금액을 직접 부담하지 않도록 합니다.
단, 요양병원은 2020년 이후 사전급여 적용 제외입니다.
2. 사후급여 : 환자가 여러 병원과 약국을 이용한 경우, 다음 해 8월경 초과 금액을 환급받게 됩니다.
실손의료보험과의 관계는?
실손의료보험에서 보장하는 범위는 '실제 환자가 부담한 금액'입니다.
즉, 본인부담상한제를 통해 환급 가능한 금액은 실손보험 보장 대상에서 제외될 수 있습니다.
KB손해보험 실손약관에서도 이 부분을 명시하고 있어, 청구 시 불필요한 혼선이 없도록 주의해야 합니다.
필요한 서류는?
실손보험 청구 시 본인부담상한제 적용 여부를 확인하기 위해
‘납부확인서’ 또는 ‘환급내역서’ 등 관련 서류를 요청받을 수 있습니다.
정확한 서류 준비가 원활한 보상을 위한 첫걸음입니다.
Q&A
Q1. 본인부담상한제를 초과하면 실손보험에서 중복 보상 가능한가요?
A. 아닙니다. 초과 금액은 건강보험공단에서 환급해주므로, 실손보험에서는 제외됩니다.
Q2. 요양병원 입원 시 상한제 적용은 어떻게 되나요?
A. 요양병원은 120일 초과 입원 시 별도 상한액이 적용되며, 2020년부터는 사전급여 대상에서 제외됩니다.
Q3. 상한제를 넘은 의료비를 환급받으려면 어떻게 해야 하나요?
A. 환자는 따로 신청할 필요 없이, 건강보험공단에서 자동으로 확인 후 다음 해 8월에 환급합니다.
Q4. 상한제 기준은 매년 바뀌나요?
A. 네, 상한액은 매년 소득분위와 경제상황을 반영하여 건강보험공단이 조정합니다.
Q5. 상한제는 외국인이나 피부양자도 적용되나요?
A. 건강보험 가입자라면 누구나 적용 가능합니다. 단, 실제 부담한 금액 기준이므로 사전 확인이 필요합니다.
결론 및 행동 촉구
본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 덜어주는 중요한 제도입니다.
보험회사를 통해 실손의료보험에 가입하신 분들은 반드시 이 제도와의 관계를 정확히 이해하고,
청구 시 필요한 서류를 미리 준비하셔야 보다 빠르고 정확한 보상이 가능합니다.
👇지금 바로 확인해 보세요!